医疗安全自查报告及整改方案

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　医疗安全自查报告及整改方案

　 为了进一步加强医疗质量安全，规范全院医生依法执业，文明行医，严防医疗差错，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念。结合此次开展的依法执业自查活动，切实做到具体落实到临床的每项工作中。对发现的问题要切实予以解决，不断查找在行医过程中存在的问题隐患，保证医疗安全。此次自查由我院院长贾贾甄甄牵头，组织科室人员在全院范围内开展依法执业自查活动，现将自查情况汇报如下：

　一.我院医疗质量.安全管理基本情况回顾：

　(一)基础医疗质量管理 1.进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊医师负责制.查房制度.疑难病例讨论制度.危重患者抢救制度.会诊制度.术前讨论制度.交接班制度等核心制度，考试成绩 85 分以上。医院质量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

　2.认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。

　3.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士.麻醉师.手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

　(二)医疗护理文书质量管理 组织全体医师认真学习执行《病历书写基本规范》XXXXX年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-11 月完成归档病案 XXXX 份，甲级病历 XXX 份，甲级病历率为 98%，无丙级病历，合格率 100%。严格病历的复印.调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查 5 天处方，平均合格率为 98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书.门诊及住院科室的各项基础登记也

　能够按要求书写，符合质量标准要求。