卫生院医院医疗质量医疗安全自查总结报告

　 卫生院医院医疗质量医疗安全自查总结报告 [键入文档副标题]

　 [选取日期] 李谢老师制作 李 A 谢老师制作

　卫生院医院医疗质量医疗安全自查总结报告

　 为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，保证医疗安全。工作中，我院一直狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。此次自查由我院院长贾贾甄甄牵头，组织科室人员在全院范围内开展医疗自查活动，现将自查情况汇报如下：

　一.全员重视，认真组织安排：

　我院自收到《卫生局转发〈卫生部关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南》和关于卫生院审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法

　性.行医资格.内科诊疗范围.医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院的医疗质量水平。

　二.自查基本情况

　（一）机构自查情况：单位全称为“我爱两只船医院”， 性质为私企，位于县城关镇；主要负责人：两只船。具有卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：XXXXXXXXXXX，有效期限至 XXXXX 年 XXX 月 XXX 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改.买卖.转让.租借。现有病床位 XXXXXX 张，其他：XXXXXXX 诊疗科目为内科；业务用房面积 XXXX 平方米。

　（二）人员自查情况：我院现有医师 XXX 名，护士 XXXX名，均取得相关执业资格并注册，同时在卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格.护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；院属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。

　（三）诊疗范围的自查：我院是卫生局批准建立的 XXXXXXX

　有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，并遵守有关法律.行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。

　（四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定.标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查.考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

　（五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我院防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理.院内感染和消毒管理.废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源.种类.数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰.完整.规范。

　（六）固体医疗废物处理情况：对院有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭.防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

　（七）一次性使用医疗用品处理情况：院有一次性使用医

　疗用品用后做到了浸泡消毒.毁型后由 XXXXX 市医疗废物集中处置中心收集，进行无害化消毒.焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖.赠送等情况。院有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　（八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及医院行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，院以，对于我院的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，通过此次的自查活动，使得院有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及 XXXXX 市的相关标准。

　（九）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　（十）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣.过期.失效以及违禁药品，严格对照《医院管理评价指南》和关于卫生院评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度.诊疗标准及护理操作规范.工作责任心.工作质量.服务等方面进行了自查，并向卫生局提交自查报告。

　三.存在问题

　一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

　我院一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安医院.和谐袁镇县”做出自己应有的贡献。