医院依法执业自查管理实施方案

　1 XXXXXXX医院依法执业自查工作实施方案

　为进一步提升和规范我院依法执业行为，贯彻落实医院依法执业自我管理主体责任，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》、《XXX省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》文件精神，结合XX市卫监局依法执业自查管理推进会精神和我院实际，制定本方案。

　一、组织领导 成立医院依法执业自查管理工作领导小组，具体成员如下：

　组 长：XXX 院

　长 副组长：XXX 副院长 XXX 副院长 成

　员：各临床、门诊、医技科室负责人 工作职责：依法执业自查管理工作领导小组负责制定医院依法执业自查方案、组织实施全院依法执业自查工作，对全院自查工作开展情况进行督导检查。

　依法执业自查管理工作领导小组下设办公室，办公室设在医务科。

　主 任：XXX 成 员：各临床科室主任、感控科、药剂科、护理部、医学装备科等科室负责人 工作职责：执行医院依法执业自查工作方案，协调各小组开展依法执业自查工作，向发现问题科室下发整改通知、核查整改情况。

　医院成立四个依法执业自查工作小组：

　2 1.传染病、院感依法执业自查管理小组 组 长：XX

　成 员：XXX、XXX

　工作职责：负责监督检查医院传染病防治、院感预防、医疗废物、污水处理等依法执业工作情况。

　2.医疗设备、放射依法执业自查管理工作小组 组 长：XXX 成 员：XX、XX 工作职责：负责医疗器械、放射卫生监督等依法执业工作情况。

　3.药事、耗材依法执业自查管理工作小组 组 长：XXX 成 员：XXX

　 XXX

　 XXX 工作职责：负责监督检查临床用药、药品、耗材管理等依法执业工作情况。

　4.医疗综合依法执业自查管理工作小组 组 长：XXX 成 员：XXX

　 XXX

　 XXX 工作职责：负责监督检查医院资质、医务人员资质、医疗技术临床应用等依法执业工作情况。

　各临床科室要成立以科室主任为组长的依法执业工作自查小组，负责自查本科室依法执业情况。

　二、自查内容 依法执业自查主要包括以下内容：

　（一）医院资质、执业及保障管理；

　3 （二）医务人员资质及执业管理； （三）药品和医疗器械、临床用血管理； （四）医疗技术临床应用与临床研究； （五）医疗质量管理； （六）传染病防治； （七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）； （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断； （九）精神卫生服务； （十）中医药服务； （十一）医疗文书管理； （十二）法律法规规章规定医院应当履行的职责和遵守的其他要求。

　三、工作安排 （一）

　动员 部署阶段（ 2021 年X X 月X X 日 —X X 月X X 日）

　制定《XXXXXXX医院依法执业自查工作实施方案》，宣传、动员、部署依法执业自查工作。

　（二）

　自查自纠阶段（ 2021 年X X 月X X 日 —X X 月X X 日）

　各科室严格对照《XXXXXXX医院依法执业自查管理办法》开展自查自纠工作。

　（三）

　全面检查阶段（ 2021 年X X 月X X 日 —X X 月X X 日）

　依法执业自查工作小组按照工作职责到各科室进行督导检查，并将检查结果报依法执业工作领导小组办公室。

　（四）

　整改落实阶段（ 2021 年X X 月X X 日 —X X 月X X 日）

　依法执业工作领导小组办公室汇总全院检查情况并下发整改

　4 通知书。

　（五）

　汇总上报阶段（ 2021 年X X 月X X 日- -X X 月X X 日）

　医院依法执业自查管理工作领导小组督导各科检查情况，并将工作进展情况以书面形式上报市卫健委。

　四、工作要求 （一）提高认识

　开展医院依法执业自查工作是落实上级关于改革和完善医疗卫生行业综合监管制度的重要举措，各小组务必要高度重视此项工作，提高认识、明确措施，严格按要求落实好各项自查工作。

　（二）强化培训宣传

　医院将对依法执业自查管理工作领导小组办公室负责人以及依法执业管理人员开展相关的依法执业培训，科室负责人组织本科医务人员进行依法执业教育，增强全院医务人员依法执业意识，保障医院依法执业自查工作顺利开展。

　（三）加强监管，明确职责

　医院各依法执业自查部门通过现场检查、结果复查等多种方式加强对各科室依法执业自查工作的监管，对发现问题较严重的、经提醒仍然整改不到位的科室，医院将严格按照有关制度给与警告甚至处罚。

　 XXXXXXX医院

　2021年4月30日