房屋安全隐患自查排查记录表

　 房屋安全隐患自查排查记录表 （砖混结构）

　业主

　房屋地点 市

　县（区）

　 街道（乡镇）

　社区（村）

　 路（街巷）

　号 建成时间 年

　 月 联系人电话

　层

　数 共

　层，地下

　层、地上

　层 建筑面积 m 2

　基础类型 □条形基础

　□独立基础

　□桩基础

　□其它：

　设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：

　□未经正规设计：□有施工草图

　□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：

　，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　□自住

　 □租赁

　□生产

　□居住、仓储、加工“三合一”

　 □其它：

　自（排）查 情况 1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2 墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时）或超过 5mm（多条裂缝时）

　□1.3 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，且缝长超过层高 1/2（仅单条裂缝时）或超过层高 1/3（多条裂缝时）

　2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险 □2.1 墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过 10mm（仅单条裂缝时）或未超过 5mm（多条裂缝时）

　□2.2 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，但缝长未超过层高 1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高 1/3（多条裂缝时）

　□2.3 纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4 支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过 1.0mm □2.5 墙体出现缝长超过 1/2 墙长的水平裂缝 □2.6 墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.8 砌体风化达断面尺寸 15%以上 □2.9 人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑 □2.10 钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自（排）查人（签字）：

　日期：

　 年

　 月

　 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

　附件 2-2

　 房屋安全隐患自查排查记录表 （框架结构）

　业主

　房屋地点 市

　县（区）

　 街道（乡镇）

　社区（村）

　 路（街巷）

　号 建成时间

　联系人电话

　层

　数 共

　层，地下

　层、地上

　层 建筑面积 m 2

　基础类型 □条形基础

　□独立基础

　□桩基础

　□其它：

　设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：

　□未经正规设计：□有施工草图

　□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：

　，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　□自住

　 □租赁

　□生产

　□居住、仓储、加工“三合一”

　 □其它：

　自（排）查情况 1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2 框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露 □1.3 框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎 □1.4 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的 2/3，或宽度大于 1.0mm □1.5 主梁端出现斜裂缝 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的 □2.1 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.2 墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时）或超过 5mm（多条裂缝时）

　□2.3 柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于 1.0mm □2.4 阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 □2.5 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝 □2.6 人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑 □2.7 钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自（排）查人（签字）：

　 日期：

　 年

　 月

　 日

　注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

　附件 2-3

　房屋安全隐患自查排查记录表 （钢结构）

　业主

　房屋地点 市

　县（区）

　 街道（乡镇）

　社区（村）

　 路（街巷）

　号 建成时间

　联系人电话

　层

　数 共

　层，地下

　层、地上

　层 建筑面积 m 2

　基础类型 □条形基础

　□独立基础

　□桩基础

　□其它：

　设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：

　□未经正规设计：□有施工草图

　□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：

　，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　□自住

　 □租赁

　□生产

　□居住、仓储、加工“三合一”

　 □其它：

　自（排）查 情况 1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1 柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏 □1.2 钢柱明显变形且柱间无支撑 □1.3 无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的 □2.1 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.2 构件或连接件有裂缝或锐角缺口 □2.3 受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的 10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上 □2.4 梁、板等水平构件明显下挠 □2.5 梁明显侧弯 □2.6 柱明显变形 □2.7 屋架明显下挠 □2.8 屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜 □2.9 悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀 □2.10 屋架支撑系统缺失，或已出现变形 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自（排）查人：

　日期：

　 年

　 月

　 日

　注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

　附件 2-4

　房屋安全隐患自查排查记录表 （底部框架-上部砖混结构）

　业主

　房屋地点 市

　县（区）

　 街道（乡镇）

　社区（村）

　 路（街巷）

　号 建成时间

　联系人电话

　层

　数 共

　层，地下

　层、地上

　层 建筑面积 m 2

　基础类型 □条形基础

　□独立基础

　□桩基础

　□其它：

　设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：

　□未经正规设计：□有施工草图

　□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：

　，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　□自住

　 □租赁

　□生产

　□居住、仓储、加工“三合一”

　 □其它：

　自（排）查情况 1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2 上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过 10mm（仅单条裂缝时）或超过 5mm（多条裂缝时）

　1.3 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，且缝长超过层高 1/2（仅单条裂缝时）或超过层高 1/3（多条裂缝时）

　□1.4 框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露 □1.5 框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎 □1.6 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的 2/3，或宽度大于 1.0mm □1.7 主梁端出现斜裂缝 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险 □2.1 墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过 10mm（仅单条裂缝时）或未超过 5mm（多条裂缝时）

　□2.2 墙体出现缝宽大于 1.0mm 的竖向裂缝，但缝长未超过层高 1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高 1/3（多条裂缝时）

　2.3 纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4 支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过 1.0mm □2.5 墙体出现缝长超过 1/2 墙长的水平裂缝 □2.6 墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm □2.8 砌体风化达断面尺寸 15%以上 □2.9 柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于 1.0mm □2.10 阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于 0.5mm 的通长裂缝 □2.11 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自（排）查人（签字）：

　 日期：

　 年

　 月

　 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

　附件 2-5

　房屋安全隐患自查排查记录表 （石结构）

　业主

　房屋地点 市

　县（区）

　 街道（乡镇）

　社区（村）

　 路（街巷）

　号 建成时间

　联系人电话

　层

　数 共

　层，地下

　层、地上

　层 建筑面积 m 2

　基础类型 □条形基础

　□独立基础

　□桩基础

　□其它：

　设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：

　□未经正规设计：□有施工草图

　□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：

　，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　□自住

　 □租赁

　□生产

　□居住、仓储、加工“三合一”

　 □其它：

　自（排）查 情况 1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现阶梯形斜向裂缝 □1.2 承重墙或门窗间出现阶梯形斜向裂缝，裂缝宽度超过 10mm，或多条裂缝、其中最大裂缝宽度超过 5mm □1.3 楼屋盖石构件连接部位滑移大于 10mm 或发生挤压变形、裂缝等损坏现象 □1.4 悬挑石阳台根部出现裂缝 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险 □2.1 墙体出现阶梯形斜向裂缝，但裂缝宽度未超过 10mm（仅单条裂缝时）或未超过 5mm（多条裂缝时）

　□2.2 石墙出现缝宽大于 2mm、缝长超过层高 1/2 的竖向裂缝，或出现缝长超过层高 1/3 的多条竖向裂缝 □2.3 石柱、石梁、石板、石楼梯出现裂缝 □2.4 石柱、石墙产生倾斜，其倾斜率大于 1/200 □2.5 出现纵横墙连接处的竖向通缝 □2.6 变截面处出现裂缝 □2.7 支撑梁或屋架端部的承重墙体石块断裂或垫块压碎 □2.8 石墙、石柱出现挠曲鼓闪，或明显错位、变形 □2.9 石拱变截面处出现裂缝 □2.10 石楼板净跨超过 3.5m，或悬挑超过 0.5m □2.11 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于 10mm 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自（排）查人（签字）：

　日期：

　 年

　 月

　 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。