古城小学学生心理健康谈话记录

　古城小学 全员育人 学生心理健康档案

　在我们成长的过程中，难免会遇到这样那样的问题，有些问题我们自己可以解决，有些问题我们却无能为力。其实，老师就是你生活中的指路人，你可以多向老师请教，寻求老师的帮助。

　本人情况 姓名

　性别

　班级

　出生 年月

　兴趣 爱好

　本人 特长

　家庭情况 父亲 姓名

　工作 单位

　联系电话

　母亲 姓名

　工作 单位

　联系电话

　家中其 他成员 姓名

　 年龄

　 性别

　工作单位 姓名

　 年龄

　 性别

　工作单位 家庭住址

　自我评价 你平常最喜欢做的一件事是：

　原因：

　你最贴心的朋友是谁：

　原因：

　你最信任的人是谁：

　原因：

　你最喜欢的老师是谁：

　原因：

　心理辅导咨询记录 事由：

　 导师姓名：

　年

　 月

　 日

　 心理辅导咨询记录 事由：

　导师姓名：

　年

　 月

　 日

　 心理辅导咨询记录 事由：

　 导师姓名：

　年

　 月

　 日

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　 导师姓名：

　年

　 月

　 日

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　年

　 月

　 日

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　 导师姓名：

　 年

　 月

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　年

　 月

　 日

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　 导师姓名：

　年

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　导师姓名：

　 年

　 月

　 日

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　导师姓名：

　 年

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　 日